Refus d’indemnisation de l’assurance : quelles sont les marges de manœuvre pour l’assuré ?

Lorsque vous souscrivez une assurance, vous espérez bénéficier d’une protection financière en cas de sinistre. Cependant, il peut arriver que votre assureur refuse de vous indemniser ou ne vous offre pas une compensation adéquate. Ce refus est généralement lié à une clause d’exclusion prévue initialement dans le contrat d’assurance ou au sinistre. Dans de tels cas, il est important de savoir que vous disposez en tant qu’« assuré », de recours légaux pour contester la décision de votre assureur en cas de refus d’indemnisation.

Votre assureur a-t-il le droit de refuser de vous indemniser ?

Au sens de l’article L.175-19 du Code des assurances, lors de la réalisation du risque, l’assureur est tenu d’exécuter dans le délai convenu la prestation déterminée par le contrat et ne peut-être tenu au-delà. En effet, l’assureur est tenu d’indemniser l’assuré dans les cas prévus au contrat et dans le délai convenu. Il est important de noter que les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits. En conséquence, les obligations et les modalités à respecter pour être indemniser sont prévues dans le contrat d’assurance d’où l’importance de prendre connaissance des conditions générales.

Les conditions de garanties délimitent l’étendue des sinistres prises en charge par l’assureur et prévoient les circonstances dans lesquels il interviendra. Elles définissent les modalités et les obligations réciproques entre l’assureur et l’assuré. En conséquence, elle fixe les conditions préalables à l’octroi de la garantie et leur respect doit être prouvé par l’assuré dès lors qu’il sollicite son assureur pour une indemnisation.

Tous les contrats d’assurance disposent d’exclusions de garantie.  Cette clause prévoit la non-couverture d’un ou de plusieurs évènements et permet ainsi à l’assureur de ne pas prendre en charge certains sinistres. À titre d’exemples, sont exclus les sinistres que la règlementation interdit ou ceux qui ne peuvent être indemnisés en raison de leur gravité. Les dommages subis par une personne transportées, lorsque le transport n’est pas effectué dans les conditions suffisantes de sécurités fixées par un arrêté conjoint du ministre de l’Économie et des finances, du garde des sceaux (…) peuvent être prévus dans des clauses prévoyant une exclusion de garantie. Il s’agit là d’une exclusion légale imposées par la loi.

Toutefois, à celles-ci peuvent s’ajouter des exclusions contractuelles telles qu’un incendie déclenché volontairement par l’assuré ou encore les dommages qui ont pour origine un défaut d’entretien des canalisations.

Que faire face à un refus d’indemnisation de la part de votre assureur ?

Suite à un sinistre, il peut arriver que votre assureur soit, refuse de vous indemniser, soit propose une indemnisation qui ne vous convient pas, il vous est permis de contester la décision. Ainsi, l’assuré dispose d’un délai de 2 ans à compte de la date du constat du sinistre pour contester la décision prise par son assureur conformément à l’article L.114-1 du Code des assurances.

Dans un premier temps, il est possible de conster un refus d’indemnisation à l’amiable. Il est vivement recommandé de relire attentivement le contrat d’assurance notamment les clauses d’exclusion de garantie et de déchéance de garantie. Dès lors que le refus d’indemnisation est injustifié, il est possible de contacter votre assureur pour tenter de trouver une solution. Seulement en cas d’échec, la médiation de l’assurance peut être une solution. Il s’agit d’un dispositif d’assistance aux particuliers qui font face à certaines difficultés avec leur assureur. Le médiateur intervient alors pour trouver un compromis entre l’assureur et l’assuré. Il ne s’agit guère d’une procédure judiciaire (article R.612-1 du Code de la consommation).

Enfin, si aucune solution n’a été trouvée et que le litige persiste ou si vous ne souhaitez pas solliciter le médiateur, vous pouvez intenter une action en justice. La juridiction compétente dépend des sommes en jeu dans le litige. Pour un litige inférieur ou égal à 10.000 euros, le tribunal de proximité ou le tribunal judiciaire est compétent. Les litiges portant sur un montant supérieur à 10.000 euros sont du ressort du tribunal de grande instance.

À retenir :

• L’assureur peut refuser d’indemniser lorsque les termes du contrat ne sont pas respectés (non-paiement de prime d’assurance) ou si les dommages concernés constituent une exclusion de garantie.
• Si l’indemnisation proposée par l’assureur ne convient pas au souscripteur ou en cas de refus d’indemnisation, l’assuré a le droit de contester en sollicitant son assureur, puis en faisant appel au médiateur de l’assurance en cas d’échec. Enfin, l’assuré peut saisir la justice si aucune des différentes actions ne permet de trouver un accord.