ZOOM SUR LA FRAUDE À L’ASSURANCE

La fraude à l’assurance n’est pas un phénomène nouveau. Elle touche toutes les activités impliquant des transactions financières, des contrats de prestation ou des obligations financières. La lutte contre la fraude revêt une importance cruciale tant d’un point de vue de justice sociale que d’efficacité économique. Ainsi, la fraude, touchant divers secteurs, y compris celui de l’assurance, constitue un enjeu national et européen. Focus sur ce type de fraude.

La difficulté d’évaluation de la fraude à l’assurance:

L’assurance se caractérise par la couverture d’aléas face auxquels les assurés sont exposés. L’aléa est en conséquence indissociable à la fonction du contrat d’assurance.   Contrairement aux risques évalués à partir de données statistiques sur des événements passés, la fraude impose à l’assureur la prise en compte d’un risque plus complexe et mal défini lié à l’évolution des comportements.

Évaluer la fraude présente des difficultés, car contrairement aux dommages déclarés et acceptés, les cas de fraude connus par les assureurs ne représentent qu’une partie de la réalité. Les estimations reposent souvent sur des jugements subjectifs et peuvent varier en fonction du niveau de certitude associé à chaque cas de fraude. De plus, les sommes non versées aux fraudeurs découverts ne laissent pas de traces comptables. Il est donc difficile d’estimer le coût de la fraude car nombreuses sont celles qui ne sont pas détectées notamment celles qualifiées de “fraudes inconnues” perpétrées par des individus suffisamment habiles.

Les différents types de fraude à l’assurance :

La fausse déclaration lors de la souscription du contrat d’assurance :

La loi « Godard » de 1930 imposait à l’assuré la divulgation de toutes les circonstances impactant les risques lors de la conclusion du contrat avec l’assureur (article 15). Cette approche, basée sur la subjectivité de l’assuré, a engendré des difficultés, incitant les assureurs à introduire des questionnaires pour clarifier les déclarations. Par la suite, la Cour de cassation a établi que la véracité des déclarations doit être évaluée en fonction des questions posées. En 1989, une modification législative a restreint l’obligation de l’assuré à répondre uniquement aux questions de l’assureur lors de la conclusion du contrat (article L. 113-2, 2° du code des assurances). Toutefois, la Cour de cassation a souligné que l’assuré doit faire toutes les “révélations” que ces réponses peuvent entraîner, étendant ainsi l’obligation au-delà des seules questions formulées. En effet, l’assuré a l’obligation de répondre de manière honnête aux questions qui lui sont posées, même si certaines concernent des risques exclus. Il ne peut pas rejeter celles qu’il estime injustifiées sous prétexte qu’elles sont exclues du champ contractuel. En ce qui concerne les questions relatives aux antécédents judiciaires, l’assuré ne peut pas invoquer une violation de sa vie privée pour des condamnations pénales rendues publiquement, sauf interdiction légale. Même si un tiers rédige les réponses, l’assuré doit confirmer l’authenticité en signant sous la mention “lu et approuvé”. De plus, la validité du questionnaire ne peut être remise en question si le bénéficiaire n’objecte pas à l’authenticité de la signature du déclarant et à l’exactitude des informations fournies sur le médecin traitant.

La fraude en cours de contrat

Contrairement à la souscription, où la déclaration est obligatoire, la déclaration de risque doit être faite spontanément en cas de circonstances nouvelles susceptibles d’augmenter la probabilité du risque et de modifier les réponses initiales du questionnaire. En effet, l’article L. 113-4, al. 6 du Code des assurances dispose qu’ en cas d’aggravation du risque en cours de contrat, telle que, si les circonstances nouvelles avaient été déclarées lors de la conclusion ou du renouvellement du contrat, l’assureur n’aurait pas contracté ou ne l’aurait fait que moyennant une prime plus élevée, l’assureur a la faculté soit de dénoncer le contrat, soit de proposer un nouveau montant de prime. Peuvent être cités comme exemples le cas où un fraudeur choisit délibérément de ne pas informer l’assureur de certaines informations, telles que l’occupation d’un immeuble par des squatters avant un sinistre (CA Versailles, 14^e ch., 12 décembre 2007, n° 07/00678) ou la suspension d’un permis de conduire notifiée après un accident (Cass. 1^re civ., 10 mai 2000, n° 97-19.051).

Mesures de lutte contre la fraude :

D’abord, l’assureur peut légitimement motiver son refus de couverture en se basant sur divers éléments, tels que la déchéance de garantie en cas de fraude avérée, l’annulation du contrat en cas de fausse déclaration intentionnelle de risque, le non-respect des conditions de garantie, et ainsi de suite. En ce qui concerne spécifiquement la lutte contre le blanchiment d’argent, les assureurs ont tendance à invoquer fréquemment trois motifs. Enfin, certains contrats d’assurance peuvent inclure des clauses exigeant que l’assuré justifie la légitimité des fonds utilisés pour l’achat du bien assuré. Les assureurs font souvent référence aux dispositions de l’article L. 561-10-2 du Code monétaire et financier, lequel dispose que “les personnes mentionnées à l’article L. 561-2 effectuent un examen renforcé de toute opération particulièrement complexe ou d’un montant inhabituellement élevé ou ne paraissant pas avoir de justification économique ou d’objet licite. Dans ce cas, ces personnes se renseignent auprès du client sur l’origine des fonds et la destination de ces sommes ainsi que sur l’objet de l’opération et l’identité de la personne qui en bénéficie”.